苏州市长期护理保险待遇给付研究_保险日报

苏州市长期护理保险待遇给付研究

保险日报 • 19小时前 • 研报 • 阅读 22

作为全国首批长护险试点城市，苏州自2017年起探索建立长期护理保险制度，形成了覆盖全市职工和居民医保参保人的待遇给付体系。本文从保险给付视角，对苏州长护险待遇给付的实践、问题与优化方向进行梳理。

一、待遇给付现状

苏州长护险将经评估为中度和重度失能的参保人纳入待遇享受范围，不设年龄限制。给付方式为政府购买护理服务，分为机构护理和居家护理两种：机构护理按床日定额结算（重度30元/天、中度23元/天）；居家护理按小时计费（普通护理40元/时，医疗护理50元/时，基金分别支付37.5元和47.5元，个人承担2.5元），重度每月18次、中度13次，每次2小时。筹资由单位缴费、个人缴费（24元/人·年）和医保基金划转组成，体现多方共济原则。试点5年来，待遇享受人数从7,502人增至6.37万人，基金年支出从3,907万元增至4.3亿元，定点服务机构超250家，成效显著。

二、存在问题与原因

给付覆盖不足：虽然96.3%受访者认为给付对象认定合理，但普通参保人对具体待遇内容知晓率仅3.7%；护理服务机构覆盖面有限，近20%待遇享受人员因周边缺乏居家机构而选择机构护理。给付标准偏低：机构护理重度900元/月、居家护理最高1,710元/月，横向对比广州（3,700元/月）、南通（2,100元/月）有明显差距；仅12.5%的受访者认为能完全满足需求。给付内容较少：当前以生活护理和医疗护理为主，失智护理、心理疏导、辅助器具等专项服务尚未纳入。给付方式单一：仅采用服务给付，超过半数受访者期望增加现金给付选项。

原因包括：与社区结合不紧密，宣传和服务资源未充分下沉；机构护理标准受原有医保支付政策制约（住院医疗费用已由医保按约90元/天支付）；居家与机构护理标准需平衡；现金给付存在道德风险顾虑。

三、优化建议

扩大覆盖面：探索将失能预期达6个月的人员纳入评估对象；与社区联合宣传；发展长护险社区日间照护模式。提高给付标准：机构护理重度提高至40元/天、中度30元/天；居家护理重度增至22次/月、中度16次/月；建立2~5年动态调整机制。增加给付内容：增设失智护理（攻击行为护理、定向力维护等）、心理疏导（心理慰藉、临终关怀）、辅助器具（轮椅、防褥疮气床等，建议每月200元标准）。灵活给付方式：在服务给付基础上，对异地居住、确需亲属照料等特殊情形增加现金给付（参考标准500~600元/月），并严格审核以防范道德风险。

四、小结

苏州长护险待遇给付从无到有构建了较为完整框架，但在给付水平、内容层次和方式灵活性上仍与群众期待及同类城市存在差距。建议依托基金结余空间（2022年当期结余2.97亿元），在确保可持续前提下，向精细化和多元化方向迭代升级，为全国长护险制度提供苏州样本。