近年来，国内出现一种观点：面对基本医保筹资增速放缓与群众保障需求提升的矛盾，应大力发展商业健康保险来“替代”社会保险的部分功能，填补制度缺口。支持者常以美国、瑞士等商业保险发达的国家为参照。然而，这种“拿来主义”在方法论上存在根本性偏差。【原文下载，请在文末扫码加入知识库】
商业保险与社会保险的本质分野
商业保险以营利为核心，遵循差别费率和精算公平的市场逻辑；而社会保险以社会团结为起点，通过均一费率在风险与收入层面进行再分配，追求全民健康公平。前者对有效需求反应灵敏，但对缺乏支付能力的脆弱群体天然失灵；后者则能兼顾社会公平与资源配置效率。因此，多数OECD国家选择以社会保险或国家卫生服务作为主体制度。
“替代型”商业保险：制度缺失下的次优选择
美国、瑞士、荷兰等国由于未能建立覆盖全民的公共医保制度，退而求其次，通过立法对商业保险施加强制参保、禁止风险选择、设定基本服务包等规制，试图为其注入社会属性，使之“替代”公共制度的功能，即本文所称的“替代型商业健康保险”。
然而，实践表明这一路径并不理想：
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美国：2024年卫生支出占GDP的17.2%，全球最高，却仍有大量人口无保障，且因费用放弃就医的比例远超OECD平均水平。制度在政党博弈中反复摇摆，稳定性极差。
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瑞士：虽实现全覆盖，但成本高昂，卫生支出全球第二，且健康公平问题突出，约21%人口因费用放弃就医。
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荷兰：规制最为严格，本质已接近“准社会保险”，绩效相对较好，但仍面临行政成本高企、市场竞争弱化等困境。
这些案例说明，即便注入强制性，商业保险的内生逻辑仍使其难以有效承载社会保险的核心功能。替代型商业保险，是公共制度缺失下的妥协，而非理性最优解。
中国不应重蹈覆辙，应回归制度本源
中国已建成以基本医保（社会保险）为主体、覆盖95%以上人口的三重保障制度。在此前提下，我国的商业健康保险对应的是OECD国家的自愿性补充型保险，而非强制性替代型保险。按可比口径，我国补充型保险在卫生支出中的占比（7%）已超过美国、荷兰及OECD平均水平，并非“发展不足”。
当前个人自付比例偏高（35%，远高于OECD平均的18%），根源在于强制性保险（基本医保）筹资水平不足，而非商业保险缺位。解决问题的正道是：推进居民医保由定额筹资转向与收入挂钩的定比筹资，提升基本医保保障能力，同时实现全面强制参保，稳定覆盖率。至于惠民保等创新形态，若定位不清、功能边界模糊，极易陷入“死亡螺旋”或异化为政府新增责任，反而增加制度层次与运行成本，损害公平与效率。
归根结底，政府的归政府，市场的归市场。中国应坚持和完善社会保险制度，商业保险则应明确定位于面向中高收入群体的补充层，提供差异化保障。二者各归其位，方能构建清晰、高效、公平的多层次医疗保障体系。
发布者：保险日报，转转请注明出处：https://www.insurdaily.com/archives/6466.html
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