国家医保局发布的《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，我国基本医疗保险运行安全稳健，长期护理保险从试点转向全面推开，医保与商保协同发展取得新突破。
一、基本医保运行稳健
2025年末，全国基本医保参保13.31亿人，参保率巩固在95%以上。基金总收入35,921亿元，总支出30,055亿元，统筹基金当期结余5,258亿元。职工医保参保3.89亿人（在职2.81亿、退休1.08亿），基金收入24,684亿元（+4.0%），支出19,377亿元（+1.4%）。居民医保参保9.42亿人，基金收入11,238亿元，支出10,679亿元。职工医保住院费用目录内基金支付比例84.1%，居民医保为66.0%，三级医院支付比例分别为83.1%和61.7%。
二、长期护理保险全面推开
2025年，长护险参保人数达3.09亿人，待遇享受192.91万人，基金收入369.62亿元，支出186.44亿元。定点服务机构1.3万家，护理服务人员40.28万人。从2025年起，实施长护险制度的地区全部纳入统计，标志着制度从试点进入全面推开阶段，覆盖范围和基金规模持续扩大。
三、三医协同与支付方式改革深化
按病种付费（DRG/DIP）保持符合条件的统筹地区全覆盖，按病种付费结算出院人次占91.8%，医保基金占89.3%。2025年国家医保药品目录收载西药和中成药3,253种，新纳入114种。累计开展11批国家集采，涉及490种药品，显著降低了药品耗材价格，为商业健康险创新腾出空间。
四、医保基金监管力度持续加强
2025年追回医保基金342.19亿元，“十四五”期间累计追回1,181.98亿元。智能监管事前提醒1.24亿人次，提醒金额181.26亿元。全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，“监管到人”进一步筑牢基金安全防线。
五、医保赋能医药创新，商业健康险迎来新机遇
2025年医保局首次增设《商业健康保险创新药品目录》，纳入19种高临床价值创新药，超出基本医保保障范围的创新药通过商保实现覆盖。这标志着“医保+商保”多层次保障格局的正式落地，为商业健康险填补基本医保外创新药保障空白提供了政策依据。医保基金累计支出13.67万亿元，为医药行业发展和产业升级提供了稳定支付来源。
六、医保服务持续优化
住院费用跨省直接结算率达90%，跨省异地直接结算3.08亿人次，减少垫付2,075亿元。职工医保个人账户家庭共济拓宽至近亲属，跨省共济金额突破3亿元，盘活了存量资金，提升保障可及性。
小结：2025年医保基金运行稳健可持续，支付方式改革全面覆盖，长护险进入新发展阶段，《商业健康险创新药品目录》的设立成为医保与商保协同的关键里程碑，为商业保险公司参与创新药保障提供了制度化通道，多层次医疗保障体系建设迈出实质性步伐。
发布者：保险日报，转转请注明出处：https://www.insurdaily.com/archives/6569.html
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